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均显著低于房颤未消融患者

  在2015中国心脏大会上,上海交通大学附属第一人民医院心内科的刘少稳教授做了题为“房颤非药物治疗进展”的精彩报告,刘教授主要介绍了

  导管消融的疗效与房颤机制有关,法国学者Philippe Coumel在心律失常领域做出了很多贡献,Coumel心律失常三角就是其中之一,Coumel心律失常三角包括Trigger(触发灶)、Substrate(维持基质)及Nerve(植物神经)三个方面,来自肺静脉的触发灶、肺静脉周围的植物神经丛及多波折返在房颤发生机制都起到了重要作用,因此房颤患者导管消融的主要内容是肺静脉电隔离,但单纯肺静脉隔离不足以治疗慢性房颤,所以对慢性房颤患者还需要其他的治疗方法,如线性消融与碎裂电位消融。目前所有的随机对照试验均提示导管消融优于药物治疗,药物治疗不理想患者往往转至导管消融。欧洲注册研究对药物治疗与导管消融在房颤患者中的治疗效果进行了比较,发现导管消融治疗者的卒中率及死亡率比药物治疗者明显降低。

  欧洲国家对房颤患者的管理已经非常规范,需抗凝者的用药率达80%,但导管消融仍可减少这类患者的血栓及死亡率。一项大样本配对研究纳入了4000余例导管消融患者、16000余例房颤未消融患者及16000余例无房颤人群,随访1~3年,发现房颤消融患者与无房颤人群死亡率相似,均显著低于房颤未消融患者,消融患者的阿尔茨海默病及血管性痴呆发生率都优于房颤未消融患者,这些研究表明导管消融不仅能减少房颤发生,而且可以改善患者预后。

  尽管PCI在心脏介入治疗中占了重要比例,但实践证明PCI只能改善STEMI患者的预后,对其他患者而言只能改善症状。虽然导管消融只有十几年的应用历史,但很多研究提示该治疗能够改善预后。导管消融的最大问题在于房颤复发,不论是阵发性房颤和持续性房颤都有很高的复发率,房颤复发的最重要原因是肺静脉电传导恢复。我们逐渐意识到,房颤与以往心律失常不同,它是一种进展性疾病,其发病机制更像冠心病,而不像室上速。

  如何减少肺静脉电传导恢复呢?有很多方法,例如术中使用腺苷可减少25%复发,观察30分钟可减少20%~30%复发,评价双向传导可使成功率提高20%左右,还有在关键部位多时间消融等方法都可以提高成功率。压力导管的应用也会对消融成功率造成很大影响,今年发表于《心律》的荟萃分析显示,应用压力导管可使消融成功率提高27%左右,而且能够缩短手术时间,国内临床实践也发现应用压力导管能提高手术效率、提升电隔离成功率并明显缩短手术时间,对手术契机有很大改观。

  另外,消融部位对疗效也有很大影响,目前多主张进行前庭消融与大环状消融,因为这样可以更多的隔离触发灶,更大程度的改良机制,利用图像融合技术有助于在心房与肺静脉交界处进行精确消融,出现肺静脉异位兴奋灶者一定要进行再消融。肺静脉异位兴奋灶的常见部位是上腔静脉与左心房后壁,8%房颤患者存在上腔静脉触发灶,此类患者特征是上腔静脉肌袖长,肌袖电位高,左心房扩大,有时存在典型房扑(敏感性100%,特异性94%)。

  在肺静脉隔离基础上加以神经丛消融可达到更好的治疗效果,所以我们现在在图像融合技术上做大环消融,使消融范围覆盖前后壁神经丛,做解剖消融以提高成功率。对于慢性房颤患者,我们主张进行线性消融,其中左房后壁线非常重要,加线位置应选择低电压区。

  目前慢性房颤的导管消融还是不理想,所以现在还有很多其他疗法,例如备受争议的“转子学说”,研究提示做“转子”可提高成功率,但其他医学中心无法重现该研究结果。对于转子的标测有不同的方法,现在至少有3套系统。个人认为“转子”治疗是一个方向,但现在的方法都不够精准,所以仍需探讨。

  我们已经明确华法林在房颤抗凝中是非常有效,该药可使房颤患者卒中事件减少64%,死亡率减少26%。新型口服抗凝药物也可发挥有效抗凝作用,但2年停药率很高(20%左右),影响终生抗凝,而且血栓栓塞高危患者同时也是出血高危患者,为药物抗凝带来了不便。血栓的主要来源是左心耳,因此左心耳封堵术对预防血栓栓塞有重要意义。

  Watchman已经在今年通过美国FDA批准,也有很多其他装置正在研究之中。最早的左心耳封堵研究(PLAATO研究)报道至今已有十几年时间,其结果表明左心耳封堵使卒中风险降低42%,其最后一篇文章发表于2009年,其后不了了之。

  荟萃分析显示,Watchman整体有效性与华法林相似,华法林治疗者中缺血性卒中发生率较低,Watchman治疗者中出血性卒中发生率较低,总死亡率并无区别。Watchman在通过FDA批准时专家投票结果:安全性12(yes):0(no),有效性6(yes):7(no),风险/获益比6(yes):5(no):1(0)。

  房颤相关血栓90%来自左心耳,其实这一说法来自尸检、食道超声检查,但我们并未证实卒中患者的血栓一定或大多数来自左心耳,而且左心耳封堵后原本流向左心耳的血液会使得心脏扩大,影响心功能,这都是左心耳封堵术治疗中需要回答的问题。

  ACTIVE-W研究显示,INR控制良好的华法林降低心梗风险程度高于氯吡格雷+阿司匹林(降低心梗风险的黄金标准),因此选择左心耳封堵术而放弃华法林抗凝的同时也放弃了华法林带来的其他获益,近几年的指南中很少有推荐左心耳封堵术用于卒中预防,所以个人认为左心耳封堵术是很好的想法,但还有很多技术环节并不成熟,也有很多问题需要解答。

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